Ağrı Değerlendirme Formu

Lütfen yukarıdaki krokiye bakarak ağrınıza uygun bölge numaralarını ve her ağrılı bölge için ağrı şiddetini araya virgül koyarak yazınız.
Lütfen ağrının değerlendirildiği tarih ve zamnı yazınız
Selected Value: 0
0 en düşük , 10 en yüksek olmak üzere genel ağrınızı değerlendiriniz.
Lütfen ağrısı olan hastanın ismini yazınız.