Hasta Bilgi Formu – BEROVA KLİNİK - Ortopedi ve Travmatoloji

Değerli Hastalarımız,

Size en iyi sağlık hizmetini hızlı verebilmemiz için aşağıdaki formu doğru ve eksiksiz doldurarak bize göndermenizi rica ederiz.

Berova Klinik Muayene Öncesi Bilgi Formu

Geri dön

Adı, Soyadı

Telefon ?

Cinsiyet

Doğum Yılı

Mesleğiniz nedir ?

Sizi en çok rahatsız eden şikayetiniz nedir ?

Şikayetiniz nasıl ve ne zaman başladı ? Kaza sonucu ise tarihi nedir ?

Kronik rahatsızlığınız var mı ? Lütfen belirtiniz.

Önceden geçirmiş olduğunuz ameliyat var mı ? Lütfen yılı ile belirtiniz.

Sürekli kullandığınız ilaçlar var mı ? Lütfen belirtiniz.

Şikayetiniz ile ilgili yapılmış tetkikler var mı ? Lütfen belirtiniz.*

Şikayetiniz ile ilgili önceden yapılan tedavi var mı ? Lütfen belirtiniz.

Lütfen muayeneye gelirken elinizde bulunan özellikle şikayetiniz ile ilgili tetkikleri, raporları beraberinizde getirmeyi unutmayınız.