Hasta Bilgi Formu – BEROVA KLİNİK - Ortopedi ve Travmatoloji

Değerli Hastalarımız,

Size en iyi sağlık hizmetini hızlı verebilmemiz için aşağıdaki formu doğru ve eksiksiz doldurarak bize göndermenizi rica ederiz.

Berova Klinik Muayene Öncesi Bilgi Formu

← Geri

Adı, Soyadı

Telefon ?

Cinsiyet

Doğum Yılı

Mesleğiniz nedir ?

Sizi en çok rahatsız eden şikayetiniz nedir ?

Şikayetiniz nasıl ve ne zaman başladı ? Kaza sonucu ise tarihi nedir ?

Kronik rahatsızlığınız var mı ? Lütfen belirtiniz.

Önceden geçirmiş olduğunuz ameliyat var mı ? Lütfen yılı ile belirtiniz.

Sürekli kullandığınız ilaçlar var mı ? Lütfen belirtiniz.

Şikayetiniz ile ilgili yapılmış tetkikler var mı ? Lütfen belirtiniz.*

Şikayetiniz ile ilgili önceden yapılan tedavi var mı ? Lütfen belirtiniz.

Lütfen muayeneye gelirken elinizde bulunan özellikle şikayetiniz ile ilgili tetkikleri, raporları beraberinizde getirmeyi unutmayınız.
ÖNEMLİ NOT : Telefon numaranızı DOĞRU girdiğinizden emin olunuz. Geçersiz telefon numaralı başvurular işleme alınmaz .