Hasta Ön Bilgi Formu

Değerli Hastamız,

Randevu talebiniz için teşekkür ederiz. Sizinle en kısa sürede temasa geçeceğiz.

Size en iyi sağlık hizmetini hızlı verebilmemiz için aşağıdaki formu doğru ve eksiksiz doldurarak bize göndermenizi rica ederiz.

Muayeneye gelirken elinizde bulunan tetkikleri ( röntgen , emar , vb. ) , raporları  beraberinizde getirmeyi lütfen unutmayınız. Bu raporları aşağıdaki form üzerinden veya  berovaklinik@gmail.com adresinden email  vasıtasıyla da bize gönderebilirsiniz.

Berova Klinik

//
Kısaca Şikayetin ( ağrı / şişlik /hareket kısıtlılığı ) ?, Hangi bölgede/ eklemde şikayet var ? Ne zamandan beri şikayet var ? Kaza mı ? Kaza nasıl oldu ? Kaza Tarihi Nedir ?
Herhangi başka bir rahatsızlık için sürekli kullandığınız ilaçlar var mı ? Varsa hangi rahatsızlıklar olduğunu ve ilaçları/ dozlarını yazınız . Alerjiniz var mı ? ( ilaç / gıda ) Geçirilmiş ameliyat(lar) varsa hangi yıl ve ne çeşit ameliyat olduğunu yazınız.
Yüklemek için tıklayın veya dosyaları bu alana sürükleyin. En fazla 5 dosya yükleyebilirsiniz.
Tetkik dosyalarını bu alana sürükleyiniz.